Die Tarifstruktur SwissDRG wird für die stationären akutsomatischen Spitalleistungen angewendet. Die Abrechnung erfolgt nach Fallpauschalen. Die schweizweite Einführung erfolgte am 01.01.2012.
Anhand von spezifischen Kriterien (u.a. Haupt- und Nebendiagnosen, Behandlungen und administrative Daten) werden medizinische Leistungen in verschiedene Fallgruppen, Diagnosis Related Groups = DRG, eingeteilt und pauschal abgegolten. Die Version SwissDRG System 11.0/2022 umfasst rund 1000 Fallpauschalen.
Ziel dieser Konzeption ist die effiziente Leistungserbringung (z.B. durch Vermeidung zu langer Spitalaufenthalte) und die Vergleichbarkeit von Daten zwischen verschiedenen Spitälern. Zudem lassen die vorhandenen Daten der Spitäler eine Pflege des Systems zu.
Der zentrale Nachteil solcher Fallgruppen ist die teilweise ungenügende Abbildung komplexer und seltener Behandlungen, wie sie in der spezialisierten Kinder- und Jugendmedizin regelmässig durchgeführt werden.
Komplexcodes
Die gute Dokumentation der erbrachten Leistungen in der Kinder- und Jugendmedizin ist die Voraussetzung für die Swiss-DRG AG kostentrennende Faktoren zu berechnen und in das Kostengewicht der Fallpauschalen einfliessen zu lassen.
Über die letzten Jahre wurden verschiedene Komplexcodes eingeführt, die dazu dienen, die Kosten der Patienten in den Fallpauschalen besser abzubilden. Die Voraussetzung dafür ist aber, dass die Komplexcodes schweizweit eingesetzt werden. Ansonsten ist eine Berechnung für die SwissDRG AG nicht möglich und eine korrekte Abbildung der anfallenden Kosten nicht gewährleistet.
TARPSY ist die Tarifstruktur für die stationärer Leistungen der Erwachsenen-, Kinder- und Jugendpsychiatrie. Es kommen ebenfalls Pauschalen zur Anwendung. Anhand von Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen und Alter erfolgt die Zuordnung zu einer Fallgruppe (Psychiatric Cost Group = PCG) mit einem Tageskostengenwicht. Das effektive Kostengewicht ergibt sich aus der Multiplikation des Tagekostengewichts und der Aufenthaltsdauer. Aus effektivem Kostengewicht und spitalindividuellem Basispreis (baserate) errechnet sich dann der Erlös der Behandlung.
Die Anwendung von TARPSY in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist seit dem 1. Januar 2019 verpflichtend (Einführung 2018). In der TARPSY Version 4.0/2022 finden sich rund 20 PCGs.
ST Reha ist die Tarifstruktur für die stationärer Leistungen der Rehabilitation,
Die Einführung erfolgte zum 01.01.2022. Die Patientenbehandlungen werden in verschiedene Rehabilitations-Kostengruppen (Rehabilitation Cost Group = RCG) mit spezifischen Tageskostengenwichten eingeteilt. Die effektive Vergütung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) errechnet sich aus der Multiplikation des Tageskostengewichts mit der Aufenthaltsdauer und der für den Leistungserbringer spezifischen baserate (Basispreis). Die ST Reha Version 1.0/2022 umfasst rund 20 RCGs.
Bestimmte Leistungen im stationären, wie auch im ambulanten Bereich zulasten der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) werden über Tarife des SVK (Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer) abgerechnet.
Dazu gehören u.a. die Bereiche Medikamente, Transplantationen, Dialyse, künstliche Ernährung zu Hause und mechanische Heimventilation, Beurteilungen und Abklärungen.