Le système tarifaire SwissDRG est appliqué aux prestations hospitalières stationnaires en soins somatiques aigus. La facturation se fait selon des forfaits par cas. L’introduction dans toute la Suisse a eu lieu le 01.01.2012.
Sur la base de critères spécifiques (notamment les diagnostics principaux et secondaires, les traitements et les données administratives), les prestations médicales sont réparties en différents groupes de cas, Diagnosis Related Groups = DRG, et indemnisées de manière forfaitaire. La version 11.0/2022 du système SwissDRG comprend environ 1000 forfaits par cas.
L’objectif de cette conception est de fournir des prestations efficaces (par exemple en évitant des séjours hospitaliers trop longs) et de permettre la comparaison des données entre différents hôpitaux. De plus, les données existantes des hôpitaux permettent une maintenance du système.
L’inconvénient central de tels groupes de cas est la représentation parfois insuffisante des traitements complexes et rares, tels qu’ils sont régulièrement effectués en médecine spécialisée pour enfants et adolescents.
Codes complexes
La bonne documentation des prestations fournies dans la médecine des enfants et des adolescents est la condition sine qua non pour que SwissDRG SA calcule des facteurs de séparation des coûts et les intègre dans la pondération des coûts des forfaits par cas.
Au cours des dernières années, différents codes complexes ont été introduits dans le but de mieux refléter les coûts des patients dans les forfaits par cas. La condition préalable est toutefois que les codes complexes soient utilisés dans toute la Suisse. Dans le cas contraire, un calcul pour SwissDRG SA n’est pas possible et une représentation correcte des coûts occasionnés n’est pas garantie.
TARPSY est la structure tarifaire pour les prestations stationnaires de la psychiatrie des adultes, des enfants et des adolescents. Des forfaits sont également appliqués. Sur la base de critères tels que le diagnostic principal, les diagnostics secondaires, les traitements et l’âge, l’attribution à un groupe de cas (Psychiatric Cost Group = PCG) est effectuée avec un poids de coûts journaliers. Le poids effectif des coûts est obtenu en multipliant le poids des coûts journaliers par la durée du séjour. Le produit du traitement est alors calculé à partir du cost weight effectif et du prix de base propre à l’hôpital (baserate).
L’utilisation de TARPSY en pédopsychiatrie est obligatoire depuis le 1er janvier 2019 (introduction en 2018). Dans la version 4.0/2022 de TARPSY, on trouve une vingtaine de PCG.
ST Reha est la structure tarifaire pour la réadaptation hospitalière.
L’introduction a eu lieu le 01.01.2022. Les traitements des patients sont répartis en différents groupes de coûts de rééducation (Rehabilitation Cost Group = RCG) avec des pondérations de coûts journaliers spécifiques. Le remboursement effectif dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) se calcule en multipliant le poids des coûts journaliers par la durée de séjour et le prix de base (baserate) spécifique au fournisseur de prestations. La version 1.0/2022 de ST Reha comprend une vingtaine de RCG.
Certaines prestations hospitalières et ambulatoires à la charge de l’assurance maladie obligatoire (AOS) sont facturées selon les tarifs de la FSA (Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie).
Il s’agit notamment des domaines des médicaments, des transplantations, de la dialyse, de l’alimentation artificielle à domicile et de la ventilation mécanique à domicile, des évaluations et des bilans.